Medicare Fraud é uma indústria de Multibillion-Dollar
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Imagine que seu oftalmologista diagnosticou sua degeneração macular úmida, uma condição rara que poderia causar perda de visão.
Você segue o conselho do seu médico para obter mais testes de diagnóstico, cirurgia ocular a laser e tratamentos que possam aumentar o risco de ataque cardíaco.
AnúncioPublicidadePode ser difícil e doloroso, mas você fará qualquer coisa para evitar a perda de visão.
Agora imagine, meses depois, você e mais de 500 pacientes de duas clínicas oculares da Florida descobrem que seu médico, o Dr. David M. Pon, fraudou Medicare.
"A fraude cometida pelo Dr. Pon, um oftalmologista bem treinado, foi particularmente atrevida", disse o promotor federal A. Lee Bentley III em um comunicado depois que Pon foi condenado por 20 acusações de fraude de saúde no ano passado. "Ele instigou o medo em suas vítimas, realizou procedimentos médicos desnecessários e às vezes perigosos nos olhos e pediu aos contribuintes deste país para pegar a aba. "
E fizeram uma melodia de US $ 7 milhões.
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PublicidadePortugalDetectar a fraude
O esquema de olho de Pon teve uma grande falha. Embora a degeneração macular úmida seja responsável por 90 por cento da cegueira legal, ela representa apenas 10 por cento de todos os casos de degeneração macular.
Ao comparar os registros de cobrança da Pon com os de outros médicos dos olhos - um processo chamado comparação de pares - os pesquisadores federais encontraram alguma coisa errada nos dados.
E há muitos dados. O Medicare vê cerca de 4. 4 milhões de reclamações todos os dias, então os pesquisadores estão se concentrando em melhores maneiras de peneirar esses dados para encontrar fraude, desperdício e outros problemas.
Caryl Brzymialkiewicz, diretor de dados do Escritório de Inspeção Geral da Saúde e Serviços Humanos (HHS), disse que o gerador de comparação de pares ajuda a localizar médicos periféricos, além de padrões entre farmácias e outros que poderiam estar jogando o sistema.
"Ou os dados podem nos levar a alguém que esteja potencialmente cometendo atividade fraudulenta, ou nossos pesquisadores podem ter um atendimento direto onde eles podem ter uma testemunha ou um denunciante, venha dizer-lhes que suspeitam que as atividades criminosas aconteçam e podemos saltar que contra os dados ", disse ela no início deste mês no podcast da OIG.
Anúncio PublicidadeEntre as denúncias de denunciantes e os oceanos de dados, os investigadores conseguem conectar os pontos em operações pequenas e em larga escala que arrecadam o governo de bilhões a cada ano.
No início deste mês, o Departamento de Justiça (DOJ) anunciou acusações criminais e civis contra 301 pessoas - incluindo médicos, enfermeiros e outros profissionais médicos - por supostamente falsamente faturar o Medicare por mais de US $ 900 milhões.
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AnúncioO escopo da fraude
Em março de 2007, o OIG, DOJ, Escritórios dos Procuradores dos Estados Unidos, o Escritório Federal de Investigação (FBI), e outros formaram a força de ataque de fraude do Medicare.
Desde então, cobrou mais de 2, 900 réus que falsamente faturaram o programa Medicare por mais de US $ 8. 9 bilhões.
Publicidade PublicidadeEssa ainda é uma pequena fração da totalidade da fraude dentro das indústrias médicas.
Como a assistência médica e a assistência social são as maiores indústrias nos Estados Unidos, a fraude é uma das principais indústrias próprias. Alguns especialistas estimam que poderia custar aos contribuintes centenas de bilhões de dólares por ano.
De acordo com os Centros de Medicare e Medicaid Services, dos US $ 491 bilhões gastos no Medicaid em 2014, US $ 17 bilhões foram para fraude, lixo e abuso.
AnúncioMedicare agora gasta mais de US $ 600 bilhões por ano fornecendo seguro de saúde para mais de 54 milhões de pessoas com 65 anos de idade e mais velhas.
Quanto perdeu a fraude? Esse é o palpite de alguém.
AnúncioPublicidadeMedicare e Medicaid estão na lista de "alto erro" do Office of Management e Budget porque há mais de US $ 750 milhões em pagamentos impróprios a cada ano.
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Quão difícil é cometer fraude?
Um dos maiores golpes de corrida - que incluiu anúncios de televisão para recrutar pacientes do Medicare - estava fornecendo scooters elétricos para pessoas que não precisavam deles.
As cadeiras custam cerca de US $ 900, mas o Medicare reembolsaria até US $ 5 000, deixando bastante margem de lucro para pagar as pessoas para recrutar pacientes e pagar os médicos, de acordo com uma investigação do Washington Post.
Isso foi antes de alguém verificar. Agora estão, então os criminosos se mudaram para outros golpes.
Agora, a maneira mais fácil de cometer fraudes de saúde é simplesmente cobrar por serviços e não executá-los.
É assim que a maioria dos casos de fraude acontece, de acordo com um relatório do Government Accountability Office (GAO) arquivado no início deste ano. O escritório examinou 739 casos de fraude a partir de 2010.
Nesses casos, o faturamento por serviços não fornecidos ou aqueles que não eram medicamente necessários representavam 68% de todos os casos.
Outros incluíam falsificação de registros, pagamento de propinas ou obtenção fraudulenta de substâncias controladas.
Em 62 por cento dos casos, os provedores eram cúmplices nos esquemas e os beneficiários eram conscientemente cúmplices em 14 por cento dos casos.
Médicos, clínicas e outros envolvidos nesses esquemas podem coletar milhões de dólares do sistema Medicare antes de serem pegos.
O valor líquido da Pon, sem incluir os seus milhões de dólares em participações na China - foi avaliado em US $ 10 milhões, de acordo com o Orlando Sentinel.
No novo caso de US $ 900 milhões, que envolveu inúmeros sites em todo os Estados Unidos, os esquemas alegados envolveram propinas para o fornecimento de informações do Medicare dos pacientes para faturas fraudulentas e, em seguida, lavando o dinheiro através de empresas shell.
Das 301 pessoas envolvidas, 61 eram profissionais médicos licenciados.
Um caso no Texas envolveu pessoas não licenciadas que realizavam serviços médicos e faturando o Medicare como se um médico os realizasse.
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Preying em idosos
Como o Medicare é para pessoas de 65 anos ou mais, os casos de fraude em larga escala geralmente decorrem de estados com altas concentrações de residentes que são adultos mais velhos.
Em primeiro plano, a Flórida, onde quase 20% dos seus residentes têm mais de 65 anos.
Em abril, 25 pessoas na área de Miami foram presas e acusadas de supostamente defraudar o programa Medicare Parte D, o governo Programa de medicamentos com prescrição de US $ 120 bilhões.
Os arguidos foram acusados de facultar fraudulentamente medicamentos de prescrição que não foram para beneficiários do Medicare.
"Infelizmente, o sul da Flórida permanece no solo zero para esses tipos de golos", afirmou em um comunicado o "Assistente Especial Agente Encarregado", William J. Maddalena, da Divisão de Miami do FBI.
Um caso recente no leste do Michigan envolveu atrair pacientes com propinas para entrar em clínicas de fisioterapia para obter US $ 36 milhões em prescrições desnecessárias para drogas como hidromorfona, metadona, Demerol, oxicodona e fentanil.
Não só o caso de Michigan contribuiu para a fraude do Medicare, mas também ajudou a alimentar a disponibilidade de analgésicos poderosos em meio a uma epidemia de dependência de opiáceos.
Médicos em todo o país que faziam parte desses "moinhos de comprimidos" estão agora enfrentando acusações criminais, incluindo fraudes no Medicare. Alguns dos casos envolvem acusações de assassinato relacionadas à morte de seus pacientes.
"Embora seja impossível identificar com precisão o verdadeiro custo da fraude nos programas federais de saúde, a fraude é uma ameaça significativa para a estabilidade dos programas e põe em perigo o acesso aos serviços de saúde para milhões de americanos", o inspetor-geral Daniel Levinson da HHS OIG, disse em um comunicado.
