Esclerose múltipla: tratamento de exacerbações agudas

Atualmente, não há cura para a esclerose múltipla (MS), mas existem estratégias eficazes para gerenciar a doença e melhorar a função geral. A gestão do tratamento tem dois objetivos principais ¹ : aliviar os sintomas de forma aguda e prevenir a progressão da doença. As exacerbações agudas e os tratamentos sintomáticos da EM representam uma parte importante do manejo, pois, em combinação com tratamentos modificadores da doença, eles melhoram a qualidade de vida para pacientes com EM.

Gerenciamento do departamento de emergência: As intervenções consistem em estabilizar os pacientes seguindo os princípios da circulação aérea, respiração e circulação. Inicie cuidados de suporte, precauções de convulsão, se necessário, identifique e trate precipitantes (infecções, trauma). Os pacientes podem receber plasmaférese, IV imunoglobulina e altas doses de esteróides no ED ou durante a hospitalização.

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O tratamento agudo para MS inclui:

a.) esteróides IV: os esteróides IV de alta dose são o tratamento padrão na exacerbação aguda da EM e foram encontrados para serem mais eficazes do que os esteróides orais ² . Os esteróides diminuem a inflamação associada ao processo de desmielinização e podem acelerar a recuperação de um ataque agudo. A metilprednisolona (Solu-Medrol) é mais comumente utilizada, seguida de cárie de prednisona. A dosagem recomendada para metilprednisolona IV é 500-1, 000mg / dia durante quatro dias, até a melhora clínica.

b.) Plasmereferência emergente ³ : A plasmaférese é uma troca terapêutica de plasma. É reservado para pacientes em episódios agudos de desmielinização e que são resistentes aos esteróides ou quando as contra-indicações ao tratamento de esteróides existem ⁴ . O procedimento é realizado com uma máquina de fluxo que troca o plasma do paciente com plasma de doador ou solução de albumina e retorna os glóbulos vermelhos ao paciente. Os benefícios podem ser devidos à depuração de todos os fatores imunológicos (citocinas, anticorpos). Também efetua a relação e a função de um tipo específico de células T reguladoras de mielina, reiniciando-as e induzindo falta de resposta celular ⁵ .

Tratamento sintomático da EM: envolve medidas farmacológicas e não farmacológicas.

Disfunção cognitiva: Seu declínio tem um impacto importante na qualidade de vida e nas relações sociais dos pacientes. Os pacientes podem apresentar sintomas de problemas de memória, compreensão, habilidades de resolução de problemas ou fala. Ensaios clínicos realizados com donepezil (Aricept) não mostraram memória melhorada. O tratamento é favorável à terapia de fala e ocupacional.

Fadiga : é um dos sintomas mais comuns de EM, afetando 76 a 92% dos pacientes com EM, e também é um dos mais incapacitantes. A fadiga também pode ser um efeito colateral de muitos dos medicamentos utilizados na EM, como anticonvulsivantes, relaxantes musculares, sedativos, analgésicos e moduladores imunológicos.Não há tratamentos aprovados pela FDA, mas as opções fora do rótulo incluem:

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A amantadina é o tratamento de primeira linha; a dosagem recomendada é de 100 mg por via oral, duas vezes ao dia. A Amantadina mostrou-se eficaz para aliviar a fadiga em 40% dos pacientes com essa queixa ⁶ .
O metilfenidato é um estimulante aprovado para o transtorno do déficit de atenção. A desvantagem é que é uma substância controlada devido ao seu potencial de abuso. A dosagem recomendada é de 10 a 60 mg por dia, dividida em duas a três doses ao longo do dia.
Fluoxetina (Prozac) é uma boa opção para pacientes com depressão, pois aborda ambos os problemas.
Modafinil (Provigil) é um medicamento não estimulante aprovado para trabalhadores de narcolepsia e turnos. Foi demonstrado ser útil para aliviar a fadiga em pacientes com EM. A dose recomendada é de 200 mg uma vez pela manhã. Armodafinil (Nuvigil) é a forma de ação mais longa e é outra opção.
As medidas não farmacológicas incluem incorporar períodos de repouso diariamente, simplificação do trabalho, uso de roupas de refrigeração e exercícios regulares como tolerados.

Depressão : os inibidores seletivos da recaptação da serotonina são o tratamento de primeira linha. Os antidepressivos tricíclicos são de segunda linha, e seus efeitos anticolinérgicos podem ajudar os pacientes com espasticidade da bexiga e dor crônica.

Espasticidade :

Baclofen (Gablofen, Lioresal) alivia espasmos flexores e dor, clonus e rigidez muscular. É titulado de 10-140 mg / dia.
O tratamento de segunda linha inclui benzodiazepinas (Diazepam, Clonazepam), que são uma boa opção para pacientes com transtornos do sono.
Dantrolene sodium (Dantrium) age diretamente nos músculos esqueléticos para diminuir a espasticidade; no entanto, está associada a fraqueza muscular e hepatotoxicidade.
Gabapentina (Neurontin) é útil para pacientes com dor neuropática concomitante. É titulado de 300 a 3, 600 mg por dia. Provoca sedação significativa e é uma opção cara.
Tizanidina (Zanaflex) é um agonista alfa-adrenérgico de ação central usado para tratar a espasticidade. É titulado de 2 a 32 mg por dia e causa sedação e fraqueza muscular.
Para casos refratários, tratamentos invasivos incluem toxina botulínica de IM, blocos de nervo de fenol e colocação de bomba de baclofeno intratecal.

Dor : Trinta a 50% dos pacientes com EM experimentam dor durante o curso de sua doença. Os medicamentos contra a dor representam 30% do tratamento sintomático para MS ⁷ .

Dor primária: É secundária ao processo de desmielinização e muitas vezes é descrita como uma queimadura ou dor de queima. Os antidepressivos tricíclicos são medicamentos de primeira linha para este tipo de dor. Os anticonvulsivantes são agentes de segunda linha e incluem fenitoína, gabapentina e carbamazepina.
Dor secundária: É uma dor músculo-esquelética devido ao mau uso do músculo e das articulações afetadas pela espasticidade, equilíbrio prejudicado ou má postura. Os AINEs e outros analgésicos podem ser usados; Não são recomendados narcóticos.

Disfunção sexual: É um sintoma comum para pacientes do sexo masculino com EM e freqüentemente está associado a outros sintomas como depressão, disfunção intestinal ou espasticidade.O tratamento intensivo inclui inibidores orais de fosfodiesterase tipo 5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil). Os pacientes refratários ao tratamento médico possuem a opção alternativa de próteses do pénis.

Nevesite óptica: A metilprednisolona intravenosa (IVMP) pode acelerar a recuperação da função visual ⁸ . Também diminui a incidência de EM durante um período de dois anos e diminui a incidência de neurite óptica recorrente. A dosagem recomendada é de 1gm por dia durante três dias.

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Intolerância ao calor: A febre deve ser tratada de forma agressiva com antipiréticos. Outras abordagens para a intolerância ao calor não são farmacológicas e incluem:

Evite a exposição ao calor ao planejar atividades externas no início da manhã ou nas horas da noite. Quando necessário, use roupas de refrigeração, roupas de cor clara e chapéus.
Evite a exposição ao calor de saunas e banheiras de hidromassagem, chuveiros quentes e banheiras.
Evite a exposição a umidade excessiva e use desumidificadores dentro de casa.
Use ar condicionado sempre que possível.

Distúrbios da marcha: O único medicamento aprovado pela FDA que mostra melhorar a função motora na MS é dalfampridina (Ampyra) ⁹ . O mecanismo de ação é a restauração da condução potencial de ação por bloqueio de um subtipo não especificado de canais de potássio localizados em axônios desmielinizados. Dalfampridina está associada a um risco aumentado de convulsão mesmo em pacientes sem histórico. É eliminado através dos rins; portanto, a insuficiência renal é uma contra-indicação por risco de convulsões induzidas por falta de depuração e níveis elevados de drogas. A dose recomendada para esta medicação oral e de liberação sustentada é de 10 mg / duas vezes ao dia.

Disfunção de Badder:

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Falha em armazenar: As intervenções não farmacológicas incluem agitação programada, limitando a ingestão de líquidos e evitando diuréticos como a cafeína. As opções farmacológicas incluem medicamentos anticolinérgicos (oxibutinina) ou injeção de toxina botulínica A (Botox) na bexiga.
Falha ao esvaziar: Isto é devido a uma grande bexiga flácida e incapacidade do esfíncter urinário para relaxar. Os sintomas são urgência urinária ou freqüência, hesitação, noctúria, esvaziamento incompleto e infecções recorrentes do trato urinário. As opções de tratamento incluem cateterismo intermitente ou alfa-bloqueadores (Prazosin).
Disfunção combinada: Isto ocorre secundário à dissynergia entre o detrusor e o esfíncter.
Disfunção refratária da bexiga: Estudos adicionais a considerar: análise de urina, ultra-sonografia renal, cistouretrografia miccional, exame renal ou estudos urodinâmicos.

Disfunção intestinal: O problema mais comum é a constipação, mas alguns pacientes também se queixam de diarréia. A constipação pode ser secundária ao intestino neurogênico, à diminuição da mobilidade ou à ingestão de líquidos precária.

Abordagens não farmacológicas para constipação:

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Aumente a ingestão de fluido para 8 a 10 xícaras por dia e aumente a ingestão de fibra dietética para 15 g.
Os pacientes devem adotar um programa de intestino consistente após uma refeição especificada, para tirar proveito do reflexo gastro -colônico do corpo. Eles devem seguir um programa de exercícios, caminhar ou realizar exercícios de cadeira. Sentindo-se ereto ao invés de deitar é benéfico, pois permite que a gravidade ajude na evacuação.
A massagem abdominal na direção do peristaltismo intestinal pode ajudar a estimular a evacuação intestinal. A estimulação direta direta também pode ser útil para estimular o movimento intestinal: é realizada inserindo um dedo lubrificado no reto e movendo-o de lado a lado ao longo da parede do reto.

Abordagens farmacológicas para constipação:

Os amaciadores de fezes diminuem a tensão superficial e permitem que a água entre nas fezes. As opções disponíveis incluem docusate de sódio.
Os formadores em massa aumentam o peso das fezes. As opções disponíveis incluem Metamucil, Citrucel e FiberCon.
Os laxantes funcionam aumentando o peristaltismo e trabalhando dentro de 8 a 12 horas. As opções disponíveis incluem o óleo mineral, Leite de Magnesia e Peri-Colace.
Os supositórios rectais fornecem estimulação retal e atuam dentro de 1 hora. Esta é uma boa opção para pacientes com intestino neurogênico ou mau tom muscular abdominal. As opções disponíveis incluem glicerina e bisacodil.

Abordagens farmacológicas para diarréia: A diarréia geralmente é um efeito colateral em vez de um sintoma de esclerose múltipla. As causas incluem o uso excessivo de laxantes ou amaciadores de fezes, impactação fecal ou irritação intestinal.

Fabricantes em massa: psyllium
Drogas que diminuem a motilidade intestinal: Diphenoxilato, Atropina.

Tremor: Este é um sintoma difícil de administrar para pacientes com EM. As terapias usadas tiveram pouco sucesso e incluem: propanolol, ondansetron, benzodiazepinas, anticonvulsivantes, isoniazida e primidona.

Cirurgia: Principalmente reservada para alívio de sintomas como disfagia com colocação de tubo gastrojejunal, espasticidade de membros graves ou contratados com liberação de tendão adutor e dor neuropática com rizotomia. As bombas intratecal também são colocadas cirurgicamente para a administração de medicamentos como o baclofeno (estes carregam o risco de mau funcionamento e sobredosagem).