Melhores do que nunca, os médicos começam a tratar obesidade
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Rodney Chin, 60, é diretor executivo de uma filial da YMCA em San Francisco, Califórnia. Como a organização nacional da YMCA lançou um programa de prevenção de diabetes para agências locais no ano passado, Chin decidiu fazer a pesquisa on-line para saber mais sobre isso. Para sua surpresa, ele se qualificou para o programa, que é projetado para prevenir prediabetics, que já têm alguma resistência à insulina, de desenvolver diabetes tipo 2.
"Sempre fui uma média para pesado, nunca fui excessivamente magra, mas não até o ponto em que pensei que estava em risco de ser diabético", disse Chin. "Eu nunca tive problemas com alto teor de açúcar no sangue; Mesmo os meus hábitos alimentares não consumiam excessivamente açúcar. Depois de tomar a pesquisa, eu vou, 'Uau, eu qualificar-me! "
Publicidade PublicidadeChin não está sozinho em incompreensão dos riscos associados ao excesso de gordura corporal. O que ele chamou de "média a pesada" foi realmente obeso de acordo com a estimativa médica padrão da gordura corporal, denominada índice de massa corporal (IMC). No entanto, em comparação com o mundo ao seu redor, Chin era apenas média a pesada a 5 pés 6 polegadas e 195 libras. Quase 70 por cento dos adultos americanos estão acima do peso e 1 em cada 3 são obesos, de acordo com os dados nacionais mais recentes.
A obesidade e os problemas metabólicos relacionados aumentam o risco de uma pessoa de doenças muito graves, incluindo câncer, hipertensão arterial, doenças cardíacas, problemas respiratórios e diabetes. Um estudo descobriu que um homem obeso aos 25 anos teria 12 anos raspando sua expectativa de vida. Um quarto dos americanos são prediabetic, mas apenas cerca de 10% conhecem o risco deles.
Houve um debate sustentado sobre políticas públicas sobre obesidade e indivíduos foram inundados com informações sobre como evitar as armadilhas de fast food e um estilo de vida sedentário. Mas, há duas décadas, o que é amplamente chamado de epidemia de obesidade, os médicos não fizeram quase nada para ajudar seus pacientes com sobrepeso e obesidade a perder peso e reverter seus riscos para a saúde, mesmo diante de evidências crescentes de que os indivíduos não podem fazê-lo sozinhos.
O médico de Chin ajustou um objetivo de perda de peso e aconselhou-o a "assistir o tamanho da porção. "Mas muitos médicos de prática geral evitam completamente a questão, os colegas que se especializaram em medicina da obesidade disseram à Healthline.
"Há muitos dados que mostram que há uma intervenção relativamente pequena por médicos de cuidados primários. Em geral, eles não se perguntam sobre os problemas de saúde relacionados ao peso e ao peso dos pacientes. Em geral, eles não medem o índice de massa corporal. Em geral, eles não abordam o problema e, em geral, eles não têm muita ajuda para dar ", disse o Dr.Scott Kahan, diretor do Centro Nacional de Peso e Bem-Estar.
Advertisement PublicidadeMenos de um terço dos adultos obesos obtêm um diagnóstico de obesidade do seu médico. Um pouco mais de pacientes do que isso é oferecido aconselhamento relacionado com o peso. A cirurgia bariátrica, embora amplamente falada, é uma opção de última hora que ainda exige que os pacientes façam grandes mudanças de estilo de vida.
"Se devêssemos tratar a obesidade como qualquer outra doença, começamos com a terapia menos invasiva e, em seguida, aumentamos para a próxima, então escalamos para a próxima", disse o Dr. Lee Kaplan, diretor da Massachusetts General Hospital Weight Center. "Não há dúvida de que uma das principais barreiras para resolver o problema é a falta de engajamento. "
Há uma série de razões pelas quais os médicos não tratam o peso e riscos relacionados sistematicamente ou bem. Alguns estão conectados ao sistema de saúde da U. S. Outros estão enraizados no viés social.
Mas uma nova visão sobre o que causa a obesidade e o que é necessário para perder peso e mantê-lo fora é a fusão com incentivos para cuidados preventivos oferecidos sob a Lei do Cuidado Acessível. Podemos finalmente chegar ao ponto em que o excesso de peso e as condições médicas relacionadas podem ser tratados, em vez de simplesmente ser censurado.
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Publicidade PublicidadePor que o Gap?
No mês passado, Drs. Christopher Ochner, um pediatra no Mount Sinai Hospital, e Adam Tsai, especialista em internista e obesidade de Denver, publicaram um artigo no The Lancet, afirmando que os médicos deveriam começar a tratar o excesso de peso antes de os pacientes desenvolverem doenças associadas à obesidade. As pessoas cujo IMC é categorizado como excesso de peso, mas não obesas, estão em alto risco de se deslocar para as classificações de peso mais perigosas.
O artigo argumentou que a ciência está estabelecida: a obesidade não é apenas ou principalmente causada por maus hábitos alimentares, e uma vez estabelecida, é quase impossível desfazer com dieta e exercício sozinho. Ochner e Tsai apresentaram algumas recomendações sobre como os médicos poderiam se mover progressivamente de cuidados não-invasivos, como educação nutricional através de medicação e recomendar a cirurgia bariátrica.
A resposta de outros médicos foi mista, mas incluiu observações como "Você está apenas dando desculpas às pessoas para ser preguiçoso" e "Você está assumindo a responsabilidade pessoal fora disso", disse Ochner à Healthline.
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A hostilidade dos médicos reflete a mudança das visões científicas do peso. Foi há apenas dois anos que a American Medical Association reconheceu a obesidade como uma doença. A maioria dos médicos teve apenas treinamento mínimo em nutrição, mais freqüentemente inserido como uma subunidade em um curso de bioquímica ou gastroenterologia, de acordo com a Associação dos Colégios Médicos Americanos (AAMC).
Publicidade PublicidadeEm 2007, a AAMC lançou um documento branco pedindo às escolas de medicina para fazer mais para treinar médicos para abordar a obesidade sensivelmente com os pacientes, mas a organização não acompanha formalmente o progresso.
Com pouco a oferecer, os médicos geralmente enviam pacientes com conselhos simplistas, como evitar o refrigerante, exercitar mais ou observar o tamanho das porções, demonstraram estudos. A literatura médica mostra que essas dicas raramente funcionam.
O corpo combate a perda de peso, fazendo com que aqueles que perderam peso para ter mais fome e, ao mesmo tempo, exigem menos calorias do que as suas homólogas com o mesmo peso, mostraram novos estudos. Isso, não a preguiça, explica o fato de que cerca de 70% dos dieters recuperam o peso que perdem.
Anúncio"O que estamos fazendo é apropriado para prevenção, mas não estamos usando isso para prevenção. A obesidade sustentada é em grande parte uma doença mediada biologicamente, por isso, se oferecemos um tratamento insuficiente e não funciona, temos que parar de culpar os pacientes ", disse Ochner.
Qualquer pessoa pode perder peso no curto prazo, mas a perda de peso a curto prazo não tem valor preditivo para a perda de peso a longo prazo. O equivalente é que você pode prender a respiração por um minuto - quase qualquer um pode - mas você não pode segurá-lo por mais tempo. Dr. Lee Kaplan, Hospital Geral de MassachusettsOs achados científicos mais recentes terão que se manter entre médicos gerais antes do tratamento para obesidade e doenças relacionadas melhorar. Os médicos ainda vêem o peso recuperar como uma questão de força de vontade.
Publicidade Publicidade"A maioria das pessoas pensa que é causada pelo comportamento voluntário da pessoa com a doença, se ele ou ela pudesse controlar seu comportamento. … Qualquer pessoa pode perder peso no curto prazo, mas a perda de peso a curto prazo não tem valor preditivo para a perda de peso a longo prazo. O equivalente é que você pode prender a respiração por um minuto - quase qualquer um pode - mas você não pode segurá-lo por mais tempo ", disse Kaplan.
Depois de avisar os pacientes desta forma e vê-los perderem peso, muitos médicos ficam frustrados e param de falar com os pacientes sobre obesidade e condições metabólicas relacionadas.
" Eu acho que eles são desencorajados pela baixa taxa de resposta, e isso é compreensível porque, como internistas, o que estamos acostumados a fazer é prescrever medicação sobre a pressão arterial e ver a pressão sanguínea diminuir. É muito mais difícil lidar com as mudanças de estilo de vida ", disse Tsai, co-autor do artigo da Lancet, que também é porta-voz do grupo profissional da Obesity Society.
Então, o que funciona?
Existe um crescente consenso sobre a melhor forma de ajudar os pacientes a perder peso e reduzir o risco de doenças relacionadas à obesidade. Estão a decorrer esforços para que essas abordagens funcionem no nosso sistema de prestação de cuidados de saúde.
São necessários programas intensivos de modificação de comportamento a longo prazo para ajudar as pessoas a mudar a maneira como aprenderam a comer.
O programa da YMCA evoluiu a partir de um estudo de pesquisa de longo prazo para explorar se era possível deter a marcha em direção à diabetes em pacientes que eram prediabetic. O que os pesquisadores descobriram foi que a modificação do comportamento era duas vezes mais eficaz do que a medicação, especificamente a metformina (Glumetza, Glucophage).Os pesquisadores também descobriram que os pacientes que reduziram seu peso corporal em apenas 7 a 10 por cento reduziram suas chances de desenvolver diabetes em mais da metade.
O que começou quando a pesquisa se tornou o programa de prevenção de diabetes do YMCA no qual Rodney Chin participou. Os participantes se reencontram uma vez por semana durante 16 semanas e uma vez por mês para que o resto do ano pesa e aprenda sobre nutrição, exercício e gerenciamento de estresse de especialistas treinados. Os participantes também conversam com colegas sobre como eles podem evitar escolhas de estilo de vida pobres, mesmo em um ambiente que prejudique a norma.
Chin perdeu 10 a 15 libras e foi capaz de parar de tomar a medicação sobre a pressão arterial que ele estava levando dentro e fora desde os 14 anos de idade.
O YMCA oferece o programa em 173 cidades, e o grupo pretende oferecer em 300 cidades até o final de 2017. Custa US $ 450, mas pelo menos duas grandes companhias de seguros começaram a cobri-la.
Os médicos de clínica geral certamente podem melhorar no tratamento de perda de peso, mas os pacientes de referência para programas comunitários podem oferecer alguns benefícios adicionais.
"Eu acho que os médicos devem avaliar as pessoas por seu peso, mas descarregar a perda de peso para os grupos que têm mais tempo para abordar isso. Se você diz: "Isso custa dinheiro", sim, sim. Eu não tenho uma solução perfeita, mas ficamos mais longe dessa maneira ", disse David Marrero, Ph. D., presidente de cuidados de saúde e educação da American Diabetes Association.
O programa da YMCA foi recebido com mais entusiasmo dos participantes do que o movimento do Medicare em 2013 para cobrir o aconselhamento nutricional com médicos de cuidados primários. Poucos pacientes com o Medicare aproveitaram esse benefício, que nutricionistas argumentaram que são mais qualificados para fornecer. Os funcionários da YMCA estão agora tentando persuadir o Medicare a cobrir seu programa, de acordo com Heather Hodge, diretora de programas de prevenção de doenças crônicas da YMCA, EUA.
Em vez de estabelecer metas com base em números de IMC ou cosméticos, o programa visa a faixa de perda de peso de 7 a 10 por cento com benefícios comprovados para a saúde. Os pacientes acham isso muito mais gerenciável.
Hodge acha que a ligação grupal que ocorre no programa, que não atribui mais de 15 pessoas a uma coorte, é o "molho secreto". "
Os observadores de peso e os programas de Jenny Craig também oferecem alguns dos mesmos benefícios e demonstraram que ajudam os pacientes a perder peso a longo prazo.
Oferecendo o programa em locais da comunidade, longe dos médicos que podem ter pacientes com excesso de peso e obesos, também podem atrair pessoas que podem não aparecer.
"Há muitas pessoas que não vão às consultas dos médicos porque não querem entrar na escala e recebem essa palestra de perda de peso", disse Linda Bacon, Ph. D., autora da Livro de 2007, "Saúde em todos os tamanhos: a verdade surpreendente sobre o seu peso. "
Em vez de dizer aos [pacientes] que comam frutas e vegetais, você pode ajudá-los a estabelecer a conexão entre a escolha de alimentos que os ajudem a se sentir bem, que é uma mensagem muito diferente.Linda Bacon, Ph. D.Bacon quer ver as pessoas e seus médicos se concentrarem na saúde em vez do peso. Ela gostaria de ver os provedores médicos darem às pessoas uma mensagem mais clara sobre a escolha de alimentos que os ajudem a se sentir melhor, ter movimentos intestinais saudáveis e não se sentir overstuffed. "Em vez de dizer-lhes para comer frutas e vegetais, você pode ajudá-los a estabelecer a conexão entre a escolha de alimentos que os ajudem a se sentir bem, que é uma mensagem muito diferente. "
Os pacientes que tentaram programas de perda de peso antes de entrar em aconselhamento nutricional se sentem derrotados, disse Sonya Angelone, RDN, porta-voz da Academia de Nutrição e Dietética.
"Se você tem 250 libras e você pode realmente se concentrar em perder 25 - primeiro você mudou sua mentalidade, eles receberão os benefícios médicos, e então eles têm impulso", disse Angelone.
Continue lendo: como os médicos podem falar com os pacientes sobre o peso sem dirigi-los "
Novos modelos médicos podem acelerar a perda de peso
As instituições médicas também responderam à evidência de que funcionam programas intensivos de modificação do comportamento. Eles atendem a necessidade com centros multidisciplinares, onde um médico de atenção primária é acompanhado por dietistas, psicólogos, treinadores pessoais e cirurgiões bariátricos que todos prestam cuidados coordenados.
Estes centros são como os centros abrangentes de câncer da epidemia de obesidade, disse Kaplan. Kahan, Kaplan e Tsai trabalham em tais centros em Washington, D. C., Boston e Denver, respectivamente.
As companhias de seguros cobram de forma confiável apenas compromissos com médicos e cirurgiões de cuidados primários. Mesmo assim, um médico treinado e disposto pode agendar visitas repetidas para ajudar a orientar um paciente através de uma perda de peso saudável e pode fazer progresso, disseram os especialistas.
Os médicos que se especializam em medicina da obesidade, que se tornaram uma especialidade certificadora de placa em 2012, são muito mais propensos a prescrever medicamentos para ajudar os pacientes a melhorar sua saúde metabólica. Nos últimos dois anos e meio, a Food and Drug Administration aprovou quatro novos medicamentos para perda de peso.
"Assim como você não pulou para medicação para colesterol alto, mas, por outro lado, você não tiraria os medicamentos da mesa, só porque parece bobo fazer algo com drogas que poderiam ser feitas com dieta e exercício ", disse Kahan.
Os especialistas em obesidade e grupos profissionais, como a Obesity Society, esperam que o foco da Lei de Atendimento Acessível (ACA) na medicina preventiva e atendimento responsável atenda mais o modelo multidisciplinar. Sob o ACA, o cuidado preventivo é coberto sem copago do paciente fora do bolso.
A Força-Tarefa de Serviços Preventivos da U. S. acrescentou recentemente programas intensivos de modificação de comportamento como medida preventiva recomendada para a obesidade, portanto serão cobertos a partir do próximo ano. A força-tarefa também está considerando adicionar exames de açúcar no sangue para pacientes com sobrepeso e obesidade.
Cuidados responsáveis dizem que os pagamentos para provedores médicos estão vinculados aos resultados de saúde do paciente e não à quantidade de cuidados que eles fornecem.No modelo atual, a maioria dos médicos não pode cobrar por fornecer aconselhamento nutricional aos pacientes, e muitos nutricionistas recebem taxas muito baixas de compensação por seu trabalho.
Mas, sob o novo modelo, uma prática médica pode ser paga a mesma quantidade se os testes de laboratório metabólico de um paciente melhorarem após um programa de modificação do comportamento ou após a cirurgia bariátrica. A cirurgia custaria muito mais a prática, incentivando os médicos a tentar a modificação do comportamento primeiro com os provedores treinados para fazê-lo. (Os detalhes dos cuidados responsáveis ainda estão sendo esboçados).
Muitos ficaram desapontados com o fato de o ACA não identificar especificamente a obesidade como fez a doença mental como uma área de cuidados em que o sistema atual falhou pacientes.
Em 2012, um grupo que inclui a Academia de Nutrição e Dietética e a Sociedade da Obesidade enviou uma carta de lobby ao então Secretário de Saúde e Serviços Humanos, Kathleen Sebelius. Os grupos fizeram seu caso em linguagem que diz muito sobre por que os tratamentos para a obesidade ficaram para trás atrás da doença.
"Infelizmente, os afetados pela obesidade se encontram onde a comunidade de saúde mental ficou há 20 anos. Levaram anos, décadas, se você quiser, de incansável incitamento pela comunidade de saúde mental para educar não só os decisores políticos, mas mais importante, seus colegas na comunidade médica - alguns dos quais ainda zombam daqueles que lutam com doenças mentais ou vícios como fracos ou defeituosos ", Disse a carta.
